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Small Business Startup Grant Program

Application Instructions

The City of Waukegan CDBG Program is administering a special allocation of CDBG funds to be used to prevent, prepare for, and respond to the COVID-19 pandemic. This allocation was authorized by the Coronavirus Aid, Relief, and Economic Security Act (CARES Act) passed by the Federal government on March 27, 2020. The City of Waukegan- CDBG Program will use these funds to aid in the stabilization of new, startup businesses within the City of Waukegan that have had a significant hardship and disruption due to the impact of the COVID-19 pandemic.

BEFORE YOU BEGIN THE APPLICATION

Please read over the guidelines and instructions carefully before you begin. Within the application you will attest to the fact that you have reviewed and understand the document. In an effort to expedite processing applications, please provide all required documentation at the time of submission. Representatives from the City of Waukegan CDBG Program may reach out to you for further information or clarification. Please make sure to check your junk emails should these communications be routed to your junk folder, as this could cause delays in application approval. Give detailed information to questions requiring a written explanation. Please answer each question and include the requested documentation. Should you have any questions, please call the office at (847) 599-2530.

QUALIFICATION DETAILS

In Order to Qualify for Funding the Following Must Apply:

Owner must meet HUD’s low-to-moderate household income thresholds

Household income adds income from all individuals over 18-years-old living in your home. The total must be:

Household Size	Income Limit
1	$61,800
2	$70,600
3	$79,450
4	$88,250
5	$95,350
6	$102,400
7	$109,450
8	$116,500

Owner must NOT owe any Local, State, or Federal taxes or fees as of January 1, 2023
Startup Business must be registered and licensed within the City of Waukegan or planning to relocate to the City of Waukegan
Must be a new, startup business that has been in operation for at least 6 months, and no more than a year
Must be registered as a Sole Proprietorship, Partnership, S-Corporation, Corporation, Individual, or LLC/LLP
Business must be considered a “microenterprise” -- independently or family-owned for-profit business with 5 or fewer employees, including the owner
Credit Score must be above 400
Demonstrate a negative impact, hardship, and/or disruption related to COVID-19 showing efforts to recover from the impact/effect of COVID-19
All required documentation must be received in order to process funding
Obtain a UEI # and register for SAM.gov (can apply while waiting for registration processing)

DISQUALIFICATION DETAILS

You will be Disqualified If:

All required documentation is not received
The application is incomplete or does not answer the questions with enough information
False or missing information was disclosed and discovered during application processing
Business is not located in the City of Waukegan
Business is not a new startup
Business has been in operation less than 6 months
Business has more than 5 employees
Applicant did not sign the application in person, at the CDBG office
Applicant exceeds the low-to-moderate household income threshold
The purpose is not eligible
Received previous funding through our CARES Act Small Business Grant Program, on behalf of the Black Chamber of Commerce
Received other financial assistance for the same cost and timeframe. The same business expenses cannot be funded by this program that another funding source paid for
Credit Score is less than 400
Credit Report shows any of the following findings: significant and outstanding debt, lien(s) against any business, property and/or person, any type of foreclosure, high number of negative accounts, any local, state, and/or federal debt

REQUIRED DOCUMENTATION:

W-9 Form
Government Issued Photo ID
Social Security Card
UEI# and SAM.GOV Verification (must be in good standing and can apply while waiting for registration processing)
2021 AND 2022 Personal Tax Returns & W2’s (W2’s match Tax Returns – need both state and federal & Full return must be submitted)
2021 AND 2022 Monthly, Personal Bank Statements
Complete Business Plan outlining the product/service, market research, target audience, financial projections, and growth strategies
Business Bank Statements for the last 6 months (if applicable)
Copy of Business Lease and/or proof of ownership of property where business is located (if applicable)
Business Registration/License (DBA, LLC, Corp.) (if applicable)
Proof of Business Insurance (if applicable)

GRANT DETAILS

Available on a First-Come, First-Served Basis
Only One Application per Startup Business
One (1) $25,000 Grant
Recipients must provide quarterly reports and documentation of eligible expenses (i.e. receipts, paid invoices).

ELIGIBLE PURPOSES

Cover Utilities and Rent/Lease expenses
Payroll--hire new employees or retain existing employees to support business growth
Introduce new items or restock inventory, product lines, or services to drive revenue
Purchase new equipment/Replace outdated equipment with newer models for the business
Increase Technology Access/Upgrade
Related costs to ensure safe work environment (equipment, training, supplies, professional cleaning)
Marketing materials and advertising including website development

APPLICATION COMPLETION

Your application is not considered complete unless the “Authority to Verify Credit Information” and “Certification and Assurance” Forms have been signed as a wet copy and required attachments have been submitted. Once completed, print the application for your record. Once submitted, a CDBG staff member will contact you by email or phone regarding your signature and required attachments.

VERIFICATION PROCESS

Once the entire application (including the required documents) have been received, staff will process the application. A credit report will be pulled and reviewed to determine eligibility.

If incomplete, the entire package is returned to the Applicant by the CDBG Staff member with a note of what is missing and must be completed in order for the application package to be reviewed. With online submissions, if all documentation is not submitted the file will be marked pending until all the correct documentation is received. It could possibly take up to 3 to 4 weeks to complete the entire verification process.

If your application is approved, you will receive a letter with the award amount. If your application is rejected for any reason, you will receive a letter notification explaining why.

EXCLUSIONS

You can still apply, but you cannot submit any expenses or loss of revenues previously reimbursed by any State or Federal CARES Act funding, CDBG Grants, PPP Grants or Loans, private insurance or any other COVID-19 relief programs.

FINALIZING YOUR APPLICATION

Please review, sign, and submit the application. Until you have signed the “Authority to Verify Credit Information” and “Certification and Assurance” Forms as a wet copy in the CDBG Department located at 100 N. Martin Luther King Jr. Avenue - 3^rd Floor of Waukegan City Hall, your application is NOT considered complete.

CONFLICT OF INTEREST

Current elected officials, directors, officers, employees and contractors of City of Waukegan and such individuals' family members (spouse, parents, children, grandchildren, great-grandchildren, and spouses of children, grandchildren, and great-grandchildren) are not eligible to apply or seek an award unless identified, disclosed, and managed. No county or city officials should be involved directly or indirectly with the business applicants in their jurisdiction. Conflict of interest arise when elected officials, staff, or board members stand to benefit either directly themselves or indirectly through business partners or relatives from awarding or contracting of grant funds. Grantees are encouraged to avoid conflicts of interest to the extent possible. When conflicts arise, grantees must identify, disclose, and manage them in compliance with applicable rules and regulations. The City of Waukegan CDBG Department shall identify, disclose, and manage all real and apparent conflicts of interest through elimination, mitigation, or waivers.

DUPLICATION OF BENEFITS

A duplication of benefits occurs when a person, household, business, government, or other entity receives financial assistance from multiple sources for the same purpose, and the total assistance received for that purpose is more than the total need for assistance. The CARES Act requires HUD to ensure that there are adequate procedures in place to prevent any duplication of benefits as required by section 312 of the Stafford Act, as amended by section 1210 of the Disaster Recovery Reform Act of 2018 (division D of Public Law 115-254; 42 U.S.C. 5121 et seq.) and all applicable Federal Register notices, including FR-6218-N-01. HUD requires each grantee to have procedures in place to prevent the duplication of benefits when it provides financial assistance with CDBG-CV funds. Grant funds may not be used to pay for a cost if another source of financial assistance is available to pay for the same cost. This certification must be completed by any sub recipient, individual or family, business, direct beneficiary, or other entity that receives assistance and serves to document compliance with the CARES Act requirement to ensure that there are adequate procedures in place to prevent any duplication of benefits as required by section 312 of the Stafford Act, as amended by section 1210 of the Disaster Recovery Reform Act of 2018 (division D of Public Law 115-254; 42 U.S.C. 5121 et seq.) and all applicable Federal Register notices, including FR-6218-N-01.

The Community Development Block Grant-CV Funds, awarded to the City of Waukegan through the Coronavirus Aid, Relief and Economic Security Act (CARES Act) does not duplicate/replace any other funds, and/or any funds from the following sources:

1. The Paycheck Protection Program

2. Unemployment compensation benefits

3. Insurance claims/proceeds

4. Federal Emergency Management Agency (FEMA) funds

5. Small Business Administration funds

6. Other Federal, State or local funding

7. Other nonprofit, private sector, or charitable funding.

Further, this executed certification serves to acknowledge that any sub-grantee, sub recipient, individual or family, business, direct beneficiary, or other entity understands and agrees that the CDBG-CV funds must be repaid if it is determined that such assistance is determined to be duplicative.

FOR MORE INFORMATION

The application is available in both paper and electronic form. You can find the electronic form at: https://www.waukeganil.gov/116/Block-Grant-CDBG. The application can be submitted and printed online electronically, however the “Authority to Verify Credit Information” and “Certification and Assurance” Forms must be signed with a wet signature and submitted to the CDBG Department.

For more information, you can contact Laraesa Garland or Sharon Zavala. We can be reached at:

Website: www.waukeganil.gov

Email: CDBG@waukeganil.gov

Phone: (847) 599-2530

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Programa de Subvención para Nuevos Negocios

Instrucciones para la Aplicación

El Programa CDBG de la Ciudad de Waukegan está administrando una asignación especial de fondos CDBG, que se utilizará para prevenir, prepararse y responder a la pandemia COVID-19. El Programa CDBG de la Ciudad de Waukegan utilizará estos fondos para ayudar a establecer nuevos negocios y empresas dentro de la Ciudad de Waukegan que han tenido dificultades e interrupciones significativas debido al impacto de la pandemia de COVID-19.

ANTES DE COMENZAR LA APLICACIÓN

Por favor, lea las pautas e instrucciones cuidadosamente antes de comenzar. Dentro de la aplicación dará fe de que ha revisado y entendido el documento. En un esfuerzo por acelerar el procesamiento de las solicitudes, por favor proporcione toda la documentación requerida en el momento de la entrega de la aplicación. Es posible que los representantes del Programa CDBG de la Ciudad de Waukegan se contacten con usted para obtener más información o aclaraciones. Asegúrese de revisar sus correos electrónicos no deseados en caso de que estas comunicaciones se enruten a su carpeta de correo no deseado, ya que esto podría causar retrasos en la aprobación de la aplicación. Favor de dar información detallada a las preguntas que requieren una explicación por escrito. Por favor también responda a cada pregunta e incluya la documentación solicitada. Si tiene alguna pregunta, llame a la oficina al (847) 599- 2530.

DETALLES DE LA CALIFICACIÓN

Para calificar para el financiamiento, lo siguiente debe aplicar:

Duen@ debe de estar dentro de los parámetros de ingresos de hogares de baja moderación de HUD

El ingreso del hogar es la suma total de los ingresos de todos los individuos mayores de 18 años que viven en su hogar. El ingreso total del hogar debe caer bajo estos parámetros:

Tamaño del Hogar	Ingreso Limite
1	$61,800
2	$70,600
3	$79,450
4	$88,250
5	$95,350
6	$102,400
7	$109,450
8	$116,500

Duen@ debe tener un puntaje de crédito por encima de 400
Duen@ NO debe de tener deudas acumuladas por parte de la ciudad de Waukegan, del estado de Illinois, o del gobierno federal a partir de enero 1, 2023
El nuevo negocio debe estar registrado, tener licencia, y estar ubicado físicamente en la ciudad de Waukegan o planea mover el negocio a la Ciudad de Waukegan
Debe ser un nuevo negocio de inicio, que haya estado operando por lo menos 6 meses y no más de un año
Debe ser una empresa unipersonal, sociedad, corporación S, corporación, individuo o LLC / LLP
La empresa debe considerarse una “microempresa”, es decir, una empresa con fines de lucro de propiedad familiar o independiente con cinco empleados o menos, incluido el propietario.
El puntaje de crédito debe ser mas de 400
Demostrar in impacto negativo, dificultad y/o interrupción relacionada con COVID-19 y demonstrar esfuerzos para recuperarse del impacto/efecto de COVID-19
Toda la documentación requerida debe ser recibida para procesar la aplicación
Obtener un número UEI y registrarse con SAM.GOV (puede aplicar mientras se procesa la registración)

DETALLES DE LA DESCALIFICACIÓN

Usted será descalificado si:

No se recibe toda la documentación requerida
La aplicación está incompleta o no responde a las preguntas con suficiente información
La información es falsa o información faltante fue revelada y descubierta durante el proceso de la aplicación
El negocio no está registrado, con licencia, y no esta ubicado en la ciudad de Waukegan
El negocio no es un nuevo negocio de inicio
El negocio tiene más de 5 empleados
El negocio ha estado operando por menos de 6 meses
El dueño no firmó la aplicación en persona en la oficina de CDBG
El dueño excede los ingresos límites del hogar
El propósito no es elegible
Recibió otro tipo de asistencia financiera por el mismo costo y plazo para pagar los mismos gastos
El puntaje de crédito es menos de 400
El informe de crédito muestra cualquiera de los siguientes hallazgos: deuda(s) significantes y pendientes, gravamen contra cualquier negocio, propiedad y/o persona, cualquier tipo de ejecución hipotecaria, alto número de cuentas negativas, cualquier deuda(s) local, estatal y/o federal

DOCUMENTACIÓN REQUERIDA:

Formulario W-9
Identificación con foto emitida por el gobierno
Tarjeta de Seguro Social
Verificación de #UEI y SAM.GOV (debe estar en buen estado y se puede solicitar mientras su aplicación esta en proceso de revisión)
Declaraciones de Impuestos Personales y W-2’s de los años 2021 y 2022 (Se debe presentar la declaración completa)
Estados de cuenta bancarios, personales, mensuales de los años 2021 & 2022
Plan de negocios completo que describa el producto/servicio, investigación de mercado, publico objetivo, proyecciones financiaras y estrategias de crecimiento
Estados de cuenta bancarios de negocios, mensuales de los últimos 6 meses (si corresponde)
Aseguranza del negocio (página de declaración comercial) (si corresponde)
Registro/Licencia de Negocio (DBA, LLC, Corp.) (si corresponde)
Copia del contrato de arrendamiento comercial y/o prueba de la propiedad donde se encuentra el negocio (si corresponde)

DETALLES DEL PRESTAMO

Solo una aplicación por negocio
Una subvención de $25,000
Dueñ@ del negocio tendrá que proporcionar informes y documentación de gastos elegibles cada cuatro meses. (Por ejemplo: recibos, facturas pagas)
Fondos estarán disponibles en el orden en que lleguen, hasta agotarse

GASTOS ELEGIBLES

Cubrir gastos de servicios públicos y de alquiler/arrendamiento
Contratar nuevos empleados o retenerlos para respaldar el crecimiento del negocio
Introducir nuevos artículos o reabastecer el inventario, las líneas de productos o los servicios para generar ingresos
Reemplazo de equipo viejo con modelos nuevos para el negocio
Aumentar el acceso/actualización de tecnología
Gastos relacionados para garantizar un ambiente de trabajo seguro (equipo, capacitación, suministros, limpieza profesional)

FINALIZACIÓN DE LA SOLICITUD

Su solicitud no se considerará completa a menos que los formularios de "Autoridad para verificar la información de crédito" y "Certificación y garantía" se hayan firmado personalmente y se haya presentado la documentación requerida. Una vez completada, imprima y archive la aplicación para su registro. Una vez entregada la aplicación, un miembro del personal de CDBG se comunicará con usted por correo electrónico o teléfono con respecto a los formularios y a la documentación requerida.

PROCESO DE VERIFICACIÓN

Una vez que se haya recibido la aplicación completa, incluidos los documentos requeridos, el personal procesará la aplicación. Se extraerá y revisará un informe de crédito para determinar la elegibilidad.

Si la aplicación está incompleta, el paquete completo será devuelto al dueño por el miembro del personal de CDBG con una nota explicando lo que falta y lo que debe completarse para que la aplicación sea revisada. Con respecto a la aplicación entregada en línea-- si no se presenta toda la documentación, la aplicación se marcará como pendiente hasta que se reciba toda la documentación correcta. Durante el proceso de revisión, el personal verificará los ingresos del hogar, el número de empleados, las pérdidas financieras relacionadas con COVID-19, el seguro, la hipoteca, el arrendamiento, los ingresos netos anuales del negocio, la duplicación de beneficios, etc. Se tardará entre 3 a 4 semanas para completar todo el proceso de verificación.

Si su solicitud es aprobada, recibirá una carta detallando el monto total otorgado de fondos y una fecha estimada de pago. Si su solicitud es rechazada por cualquier motivo, recibirá una notificación por correo explicando por qué.

EXCLUSIONES

Aún puede aplicar, pero no puede presentar ningún gasto o pérdida de ingresos previamente reembolsados por cualquier otra agencia estatal o federal de la Ley CARES, subvenciones CDBG, subvenciones o préstamos PPP, SBA, seguros privados o cualquier otro programa de alivio COVID-19.

DOCUMENTOS COMERCIALES REQUERIDOS

Para aquellos que solicitan reembolsos de gastos, incluya información para cada proveedor o reembolso. Deberá responder preguntas sobre cada solicitud de reembolso e incluir estados de cuenta de tarjetas de crédito, recibos, facturas, órdenes de compra, fotos, contratos, facturas de servicios públicos, contratos de arrendamiento vigentes u otra documentación apropiada. Para el reembolso de los salarios proporcionar registros de nómina.

FINALIZACIÓN DE LA APLICACIÓN

Por último, favor de revisar y firmar la solicitud. Una vez haber firmado personalmente las formas" Autoridad para verificar la información de crédito" y "Certificación y garantía" en el Departamento de CDBG, ubicado en 100 N. Martin Luther King Jr. Avenue – Tercer Piso de Waukegan City Hall, su solicitud no se considerará completa.

CONFLICTO DE INTERESES

Los funcionarios electos actuales, directores, funcionarios, empleados y contratistas de la Ciudad de Waukegan y los miembros de la familia de dichas personas (cónyuge, padres, hijos, nietos, bisnietos y cónyuges de hijos, nietos y bisnietos) no son elegibles para solicitar estos fondos a menos que se identifique, divulgue y administre.

Ningún funcionario del condado o ciudad debe estar involucrado directamente o indirectamente con los solicitantes de negocios en su jurisdicción. Los conflictos de interés surgen cuando los funcionarios electos, el personal o los miembros de la junta se benefician directa o indirectamente a través de socios comerciales o familiares de la adjudicación o contratación de fondos de subvención. Se alienta a los concesionarios a evitar conflictos de interes en la medida de lo posible. Cuando surgen conflictos, los concesionarios deben identificarlos, divulgarlos y administrarlos en conformidad con las reglas y regulaciones aplicables. El Departamento de CDBG de la Ciudad de Waukegan identificará, divulgará y administrará todos los conflictos de interés reales y aparentes a través de la eliminación, mitigación o exenciones.

DUPLICACIÓN DE BENEFICIOS

Una duplicación de beneficios ocurre cuando una persona, hogar, empresa, gobierno u otra entidad recibe asistencia financiera de múltiples agencias para el mismo propósito, y la asistencia total recibida para ese propósito es más que la necesidad total de asistencia. La Ley CARES requiere que HUD se asegure de que existan procedimientos adecuados para evitar cualquier duplicación de beneficios según lo requerido por la sección 312 de la Ley Stafford, según lo enmendado por la sección 1210 de la Ley de Reforma de Recuperación de Desastres de 2018 (división D de la Ley Pública 115-254; 42 U.S.C. 5121 y ss.) y todos los avisos aplicables del Registro Federal, incluyendo FR-6218-N-01. HUD requiere que cada concesionario tenga procedimientos para evitar la duplicación de beneficios cuando proporciona asistencia financiera con fondos CDBG. Los fondos de la subvención no se pueden utilizar para pagar un costo si otra fuente de asistencia financiera está disponible para pagar el mismo costo. Esta certificación debe ser completada por cualquier subrecipiente, individuo o familia, negocio, beneficiario directo u otra entidad que reciba asistencia y sirva para documentar el cumplimiento del requisito de HUD para garantizar que existan procedimientos adecuados para evitar cualquier duplicación de beneficios según lo requerido por la sección 312 de la Ley Stafford, según enmendada por sección 1210 de la Ley de Reforma de Recuperación de Desastres de 2018 (división D de la Ley Pública 115-254; 42 U.S.C. 5121 y siguientes) y todos los avisos aplicables del Registro Federal, incluido FR-6218-N-01.

Los Fondos de Subvención de Desarrollo Comunitario, otorgados a la Ciudad de Waukegan no duplican / reemplazan ningún otro fondo, y / o cualquier fondo de las siguientes fuentes:

El Programa de Protección de Cheques de Pago
Prestaciones de subsidio de desempleo
Reclamaciones/producto del seguro
Fondos de la Agencia Federal para el Manejo de Emergencias (FEMA)
Fondos de la Administración de Pequeñas Empresas
Otros fondos federales, estatales o locales
Otros fondos sin fines de lucro, del sector privado o de beneficencia.

Además, esta certificación ejecutada sirve para reconocer que cualquier sub-concesionario, subrecipiente, individuo o familia, empresa, beneficiario directo u otra entidad entiende y acepta que los fondos de CDBG deben ser reembolsados si se determina que dicha asistencia es duplicada.

PARA MÁS INFORMACIÓN
La solicitud está disponible tanto en papel como en formato electrónico ubicado en https://www.waukeganil.gov/116/Block-Grant-CDBG. La aplicación se puede presentar e imprimir electrónicamente, sin embargo, las formas “Autoridad para Verificar la Financiación” & “Información de Crédito y certificación y garantía”, deben firmarse en persona en el Departamento de CDBG.

Para más información, puede ponerse en contacto con Laraesa Garland o Sharon Zavala.

Sitio web: www.waukeganil.gov
Correo electrónico: CDBG@waukeganil.gov

Teléfono: (847) 599-2530

NOTE: All Applications must be submitted in English; the Spanish application is for reference ONLY.

NOTA: Todas las solicitudes deben entregarse en Inglés; la aplicación en Español es sólo para uso de referencia.

Business Name (Nombre del Negocio): *

Address (Dirección):*

Choose the Business Owner’s Race Category (Elija la categoría de raza del dueño del negocio):*

Have you secured any additional financing or investments? If yes, please list below. (¿Ha obtenido algún financiamiento o inversión adicional? En caso afirmativo, explique a continuación.)*

Yes
No

Identify AND Explain any additional financing or investments: (Identifique Y explique cualquier financiamiento o inversión adicional:)*

Have you attended any training or workshops for small business development? If yes, please list below. (¿Ha asistido a alguna capacitación o taller para el desarrollo de pequeños negocios? En caso afirmativo, explique a continuación.)*

Yes
No

Identify any training or workshops you have attended for small business development: (Identifique cualquier capacitación o taller al que haya asistido para el desarrollo de pequeños negocios:)*

Please answer these questions ONLY if your business was opened in the last 12 months.

(Responda estas preguntas ÚNICAMENTE si su negocio se abrió en los últimos 12 meses.)

Business Address (Dirección del Negocio):

Have you received any assistance from other entities? If yes, please list below. (¿Ha recibido alguna ayuda de otras entidades? En caso afirmativo, explique a continuación.)

Yes
No

Identify any funding sources received including federal, state, or local agencies: (Identifique las fuentes de financiación recibidas, incluidas las agencias federales, estatales o locales:)

Please Provide Detailed Information to the Following Questions

(Proporcione Información Detallada a las Siguientes Preguntas):

1.) Provide a brief description of how COVID-19 has impacted your ability to start your business: (Proporcione una breve descripción de cómo COVID-19 ha afectado su capacidad para iniciar su negocio:)*

2.) What inspired you to pursue this business idea? (¿Qué l@ inspiró a perseguir esta idea de negocio?)*

3.) What is your long-term vision for your business? (¿Cuál es su visión a largo plazo para este negocio?)*

4.) How have you validated the demand and market for your product/service? (¿Cómo ha validado la demanda y el mercado de su producto/servicio?*

5.) Explain the reasoning for needing grant funding assistance and what it will be used for: (Explique el motivo por el que necesita asistencia financiera de subvención y para qué se utilizará la ayuda:)*

6.) Explain what sets your product/service apart from competitors in the market? (Explique lo que hace que su producto/servicio se destaque de otros competidores en el mercado?)*

7.) How will you measure the success and impact of your business? (¿Cómo medirá el éxito y el impacto de su negocio?)*

8.) Who is on your team and what relevant experience do they bring to the business? (¿Quién está en su equipo de negocio y qué experiencia relevante aportan al negocio?)*

9.) How do you plan on addressing any potential challenges or obstacles in the development and growth of your business? (¿Cómo planea abordar los posibles desafíos u obstáculos en el desarrollo y crecimiento de su negocio?)*

10.) How do you plan on giving back to the community or contributing to social impact through your business? (¿Cómo planea retribuir a la comunidad o contribuir al impacto social a través de su negocio?)*

AUTHORITY TO VERIFY CREDIT INFORMATION
for the City of Waukegan CDBG Program
Small Business Startup Grant Program

AUTORIDAD PARA VERIFICAR LA INFORMACIÓN CREDITICIA

Para el Programa CDBG de la Ciudad de Waukegan

Programa de Subvencion para Nuevos Negocios

Applicant Name (Nombre del Solicitante):*

Applicant Address (Dirección del Solicitante):*

Business Name (Nombre de la Empresa):*

Business Address (Dirección del Negocio):*

Authorized Signature (Firma Autorizada): *

By typing your name in the space provided, you certify that, to the best of your knowledge, all the foregoing information is true and correct as provided.

(Al escribir su nombre en el espacio proporcionado, usted certifica que, a su mejor conocimiento, toda la información anterior es verdadera y correcta según lo proporcionado.)

This is your authority to verify my financial institutions, employment, outstanding debts, overall eligibility including any additional funding sources, to order a consumer credit report, obtain a credit score, and to make any other inquiries pertaining to my qualification for grant assistance through the CDBG Small Business Startup Grant Program. You may make copies of this letter for distribution to any party with which I have a financial or credit relationship and that party may treat such copy as an original.

(Esta es su autoridad para verificar mis instituciones financieras, empleo, deudas pendientes, elegibilidad general, incluidas las fuentes de financiamiento adicionales, para solicitar un informe de crédito al consumidor y para hacer cualquier otra consulta relacionada con mi calificación para la asistencia de subvención a través del Programa de Subvencion para Nuevos Negocios de CDBG. Usted puede hacer copias de esta carta para su distribución a cualquier parte con la que tenga una relación financiera o de crédito y esa parte puede tratar dicha copia como un original.)

Privacy Act Notice: This information is to be used by the agency collecting it or its assignees in determining whether you qualify as a prospective business owner and recipient under its program. It will not be disclosed outside the agency except as required and permitted by law. You do not have to provide this information, but if you do not your application for approval as a prospective business owner and recipient will be rejected.

(Aviso de la Ley de Privacidad: Esta información debe ser utilizada por la agencia que la recopila o sus cesionarios para determinar si usted califica como posible propietario y destinatario de un negocio bajo su programa. No se divulgará fuera de la agencia, excepto según lo requiera y permita la ley. Usted no tiene que proporcionar esta información, pero si no lo hace su solicitud de aprobación como posible propietario y destinatario de un negocio será rechazada.)

CERTIFICATION AND ASSURANCE

CERTIFICACIÓN Y SEGURIDAD

The undersigned certifies that, to the best of his or her knowledge and belief, all information contained in this grant application and in the accompanying statements and documents are true, complete, and correct. The undersigned agrees to notify the City of Waukegan CDBG Program immediately of any material changes in this information.

A duplication of benefits occurs when a person, household, business, or other entity receives financial assistance from multiple sources for the same purpose, and the total assistance received for that purpose is more than the total need for assistance. This executed certification serves to acknowledge that any individual or family, business, direct beneficiary, or other entity understands and agrees that the CDBG- CV funds must be repaid if it is determined that such assistance is determined to be duplicative.

By executing this certification, applicant(s) acknowledge and understand that Title 18 United State Code Section 1001: (1) makes it a violation of federal law for a person to knowingly and willfully (a) falsify, conceal, or cover up a material fact; (b) make any materially false, fictitious, or fraudulent statement or representation; OR (c) make or use any false writing or document knowing it contains a materially false, fictitious, or fraudulent statement or representation, to any branch of the United States Government; and (2) requires a fine, imprisonment for not more than five (5) years, or both, which may be ruled a felony, for any violation of such Section.

Further, this executed certification serves to acknowledge that any subgrantee, subrecipient, individual or family, business, direct beneficiary, or other entity understands and agrees that the CDBG-CV funds must be repaid if it is determined that such assistance is determined to be duplicative.

(El infrascrito certifica que, a su mejor conocimiento y creencia, toda la información contenida en esta solicitud de subvención y en las declaraciones y documentos adjuntos son verdaderas, completas y correctas. El infrascrito se compromete a notificar inmediatamente al Programa CDBG de la Ciudad de Waukegan de cualquier cambio material en esta información.

Una duplicación de beneficios ocurre cuando una persona, hogar, negocio u otra entidad recibe asistencia financiera de múltiples fuentes para el mismo propósito, y la asistencia total recibida para ese propósito es mayor que la necesidad total de asistencia. Esta certificación ejecutada sirve para reconocer que cualquier individuo o familia, empresa, beneficiario directo u otra entidad entiende y acepta que los fondos de CDBG- CV deben ser reembolsados si se determina que dicha asistencia se determina que es duplicada.

Al ejecutar esta certificación, los solicitantes reconocen y entienden que el Título 18 del Código de los Estados Unidos Sección 1001: (1) hace que sea una violación de la ley federal que una persona a sabiendas y deliberadamente (a) falsifique, oculte o encubra un hecho material; (b) hacer cualquier declaración o representación materialmente falsa, ficticia o fraudulenta; O (c) hacer o usar cualquier escrito o documento falso sabiendo que contiene una declaración o representación materialmente falsa, ficticia o fraudulenta, a cualquier rama del Gobierno de los Estados Unidos; y (2) requiere una multa, prisión por no más de cinco (5) años, o ambos, que pueden ser declarados un delito grave, por cualquier violación de dicha Sección.

Además, esta certificación ejecutada sirve para reconocer que cualquier subgrantee, subrecipiente, individuo o familia, empresa, beneficiario directo u otra entidad entiende y acepta que los fondos de CDBG-CV deben ser reembolsados si se determina que dicha asistencia se determina que es duplicada.)

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