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2. Date (Fecha):*
   Date (Fecha):
4. Name (Nombre):*
6. Address (Dirección):*
8. Home Phone (Teléfono de Casa):*
9. Cell Phone (Numero de Celular): *
11. Email (Correo Electrónico):
13. Household Size (Tamaño del Hogar): *
15. Annual Gross Household Income (Total de Ingresos Brutos del Hogar): *
17. Marital Status (Estado Civil):*

    1. Single

    1. Married
19. Do you have a mortgage? (¿Tiene Hipoteca?):*

    1. Yes

    1. No
20. Is it current? (¿Es actual?):*

    1. Yes

    1. No
22. If no, how many months behind? (Si respondió "No", cuantos meses está atrasado?): *
24. Property Taxes and Insurance Current? (¿Tiene impuestos a la propiedad y aseguranza actual?):*

    1. Yes

    1. No
26. Name(s) on Mortgage (Nombre(s) en la hipoteca): *
28. Name(s) on Title (Nombres(s) en el titulo): *
30. Any liens against property? (¿Existen gravámenes contra su propiedad?):*

    1. Yes

    1. No
32. 1st Mortgage Balance (Saldo 1 Hipoteca): *
33. 2nd Mortgage Balance (Saldo 2 Hipoteca):
35. Estimated Property Value (Valor Estimado de la Propiedad): *
37. Current Credit Score (Puntaje de Crédito Actual):*
39. Foreclosure in the past 2 - 3 years? (¿Ha tenido Ejecución Hipotecaria en los últimos 2-3 años?):*

    1. Yes

    1. No
41. Any Collections or Judgments? (¿Ha tenido alguna cobranza o juicio?):*

    1. Yes

    1. No
43. Bankruptcy in past 2 - 3 years? (¿Se ha ido a bancarrota en los últimos 2-3 años?):*

    1. Yes

    1. No
44. If yes, indicate Discharge Date (Si respondió “Si”, indique la fecha): *
    If yes, indicate Discharge Date (Si respondió “Si”, indique la fecha):
46. Was home included in bankruptcy? (¿Estuvo la casa incluida en la bancarrota?):*

    1. Yes

    1. No
48. Rehab Work Requested (¿Que trabajo de rehabilitación está solicitando para su casa?): *
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